作者：邓聿文

 

　　我国在1993年和1998年先后进行了两次国家卫生服务调查。去年9月18日到10月20日，进行了第三次调查。卫生部统计信息中心主任饶克勤近日披露初步结果：2003年，我国城乡居民两周患病率为14.3%，比1993年增加了0.3%，但就诊率却从1993年的17%下降到13.4%；城乡居民两周患病未及时就诊的比例接近五成，达49%。在这些人中，有相当一部分是因为经济困难，其比例在城市和农村中分别为36%和39%。与此同时，城乡合计年人均门诊费用和住院费用在排除了物价上涨的影响后，平均每年以14%左右的速度上升。1993年，两者分别为21元和933元；到2003年，上升到75元和2233元。

 

　　近四成病人因医疗费高涨未就诊的事实，表明目前推行的医疗体制改革并未成功。

 

　　上世纪90年代以来，随着国企改革的深入，我们在医疗保险制度、医疗服务价格及药品生产流通体制等方面，也推行一条类似国企改革的路线，实质是减少国家对卫生的投入，将大批公立医院推向市场，同时引进私人资本。这条改革思路导致以下几个后果：一是卫生资源配置不合理，政府卫生投入不足，医疗投入重治疗轻预防，重城市轻农村，利用效率不高；二是医疗卫生服务没有合理分层，高收入人群和低收入人群的医疗服务需求都得不到满足，老百姓“看病难、看病贵”，医患关系紧张；三是医疗机构对资源的利用不合理，医院“以药养医”，以“高科技检查养医”，存在很大浪费。

 

　　比如，我们也分“赢利性”和“非赢利性”医院。按理，对“非赢利性”医院，政府应有足够的资金投入，像国外政府办的一些“非赢利医院”一样，所有人员的工资和运营费用都由政府支付，医院所有收入均上缴国家，医院收入的多少和医院及个人没有关系。但我们的“非赢利性”医院，职工的工资、奖金及医院的运营费用，基本上都由医院自行解决，国家虽有补贴，但杯水车薪，占总支出的比例很少。有关统计显示，目前医院的营运成本中，政府投资平均只占6%，医院要自己挣94%的费用。不赢利医院就没办法维持，而医院的收入和个人收入挂钩后，自然产生许多弊病，如开大处方、进行不必要的检查及小病大治等。

 

　　在医疗体制改革中，有一个未加言明的假设是：市场可以提高包括医疗卫生资源在内的资源配置的效率。但在公共卫生领域，由于人们的行为具有很强的外部性，特别是供需双方信息不对称，所以即使按照市场经济理论，这个领域也充满了“市场失灵”，从而政府干预必不可少。政府干预的一个主要方面，是加大对公共卫生的投入，甚至直接开办“非赢利性”医院。比如，欧美和日本等国在上世纪90年代末，用于医疗保健的“公共支出”基本上都超过GDP比重的5%。除美国外，公共支出占医疗保健总支出的比重均在80%左右。一些国家的政府还开办了很多专为高风险低收入人群提供救助服务的医院。

 

　　医改的目的，应是让每一个人不因经济原因看不起病。因此，改革的思路，应是利用各种多元化的办医形式，来满足不同层次的医疗需求。包括：提供开放高端医疗服务，发展盈利性的私立医院以解决中高层收入人群的医疗问题，充分满足高收入人群的医疗服务需求；用高端医疗服务的收入补贴对低收入人群的救助，解决老百姓“看病难、看病贵”的问题。同时，在医疗市场中引入竞争机制，提高医疗机构的服务效率。至于政府，则应由卫生服务的提供者，变为卫生服务的筹资者和卫生服务的购买者，最后应成为卫生服务的规划者。

 

　　在经济发展和个人健康之间，政府应该树立健康至上的理念，近四成病人因医疗费高涨而看不起病的状况，在接下来的医疗改革中，必须避免。